Przewlekłe WZW B

Wersja do wydruku   

Oddziały hepatologiczne stale odnotowują zwiększającą się liczbę marskości wątroby.

Szacuje się, że na świecie około 2 mld ludzi miało kontakt z HBV a ponad 350 mln choruje na przewlekłe WZW B, z czego około 15-25% umrze z powodu niekorzystnego przebiegu i skutków tego zakażenia - marskości wątroby lub pierwotnego raka tego narządu.

Jak wynika z analiz, rocznie odnotowuje się około 600 tys. zgonów z powodu zakażenia HBV (około 93% w wyniku długotrwałego zakażenia). W 2003 r. w Polsce z powodu WZW B trafiło do szpitali 1.686 osób


      Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) najczęściej przebiega w sposób bezobjawowy. Po paleniu tytoniu, przewlekłe zakażenie HBV jest drugim najistotniejszym czynnikiem prowokującym wystąpienie nowotworu. Pomimo poprawy sytuacji epidemiologicznej uzyskanej w ostatnich latach dzięki szczepieniom, pozostaje problem leczenia osób zakażonych w przeszłości (a większość z nich jeszcze nie wie, że są chorzy). Chory dowiaduje się zwykle przez przypadek – u 90% osób brak jest specyficznych objawów wskazujących na zakażenie HBV i często nie wiedzą one, że przybyły w przeszłości ostre zapalenie wątroby lub, że cierpią na przewlekłe zapalenie wątroby. Występujące czasami przemijające zmęczenie lub niestrawność, zrzucane są na karb stresu, złej diety czy alkoholu.

      Wykrywanie samego zakażenia nie jest trudne – najczęściej wystarczy test na obecność antygenów wirusa WZW B (HBsAg). Wyniki dodatnie są podstawą do rozpoczęcia specjalistycznej diagnostyki (badanie DNA HBV, HBeAg i biopsja), aby ocenić poziom namnożenia się wirusa oraz stan wątroby.

     Leczenie obejmuje kilka modeli postępowania, w zależności od wyników badań i przebiegu choroby. W Polsce, w ramach programów terapeutycznych, chorych leczy się lekami immunomodulującymi (interferony) lub lekami przeciwwirusowymi (lamiwudyna). Niestety terapia interferonem obarczona jest występowaniem działań niepożądanych, natomiast w przypadku lamiwudyny, po 4-5 latach nawet do 80% szczepów wirusa uodparnia się na ten lek.

     Trwające 11 lat badanie R.E.V.E.A.L. potwierdziło związek między wysokim natężeniem replikacji wirusa a złymi rokowaniami dla pacjenta. Wysoki poziom namnażania się wirusa jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju marskości wątroby oraz pozwala z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć wystąpienie pierwotnego raka wątroby.

     Na świecie dąży się do takiego modelu leczenia, który pozwala na skuteczne zahamowanie replikacji wirusa (tak by wiremia pozostawała na jak najniższym poziomie).

DLACZEGO CHORUJEMY

     Przyczyną wirusowego zapalenia wątroby typu B jest otoczkowy DNA wirus z rodziny hepadnawirusów, opisywany jako HBV (ang. Hepatitis B Virus).

     Wirus ten atakuje hepatocyty (komórki wątroby), co wywołuje odpowiedź obronną (immunologiczną) organizmu. Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest chorobą, w której wirus wnikając do komórki wątroby „podłącza” jej swój materiał genetyczny. W konsekwencji sprawia to, że komórki zaczynają same wytwarzać kolejne cząsteczki wirusa (replikacja).

     Wirus HBV towarzyszy gatunkowi ludzkiemu od tysięcy, jeśli nie milionów lat, jest zatem doskonale przystosowany do bytowania w ludzkim organizmie. Spośród wszystkich znanych wirusów jest jednym z najbardziej zaraźliwych - do zakażenia potrzeba najmniejszej ilości tego zarazka (aby zarazić się HBV potrzeba około 100 razy mniej krwi osoby chorej niż do zarażenia HIV). Jednocześnie ma on ogromną odporność na czynniki środowiska, tj. wysoka temperatura, wilgotność lub substancje chemiczne.

     Zakażenie następuje przez :

  • zakażone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i  stomatologiczne, przetaczanie krwi zakażonej wirusami oraz wydzieliny organizmu: nasienie i śluz szyjkowy.
  • Oznacza to, że możliwych źródeł zakażenia jest bardzo wiele:
  • skaleczenia (naruszenia ciągłości skóry) lub błon śluzowych - instrumentami medycznymi i niemedycznymi - np. cążkami do wycinania skórek, igłą w trakcie tatuowania, itp.
  • przetoczenia zakażonej krwi i jej produktów,
  • zanieczyszczone igły i strzykawki u narkomanów (u osób w wieku 21 – 40 lat narkotyki są przyczyną blisko 20% zachorowań),
  • stosunki płciowe zakażenia wewnątrzmaciczne w czasie ciąży oraz około- i poporodowe
  • zabiegi w zakładach fryzjerskich, kosmetycznych, stomatologicznych czy salonach tatuażu.

WYKRYWANIE ZAKAŻEŃ

      Przy zarażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B zmienia się np. aktywność niektórych enzymów: ALAT, ASPAT, GGTP, AFP, ALP czy stężenie bilirubiny. Także zaburzenia związków tłuszczowych we krwi (lipidowych) i białkowych powinny być wskazaniem do wykonania dodatkowych badań.

      Pierwszym symptomem zakażenia jest obecność we krwi antygenów HBsAg. Wykrycie HBsAg to proste, najtańsze i najpopularniejsze badanie pozwalające wykryć zarażenie HBV zarówno w fazie ostrej i przewlekłej. Antygeny wykrywa się w surowicy najwcześniej w pierwszym tygodniu zakażenia, średnio w 2-4 tyg., a najpóźniej dopiero w 11-12 tyg. Te substancje pojawiają się w fazie intensywnego namnażania wirusa. Brak antygenu HBsAg potwierdzony w odstępnie 2-3 miesięcy świadczy o braku nosicielstwa. Badanie wykonują wszystkie laboratoria biochemiczne, zaś skierowanie może wydaćlekarz pierwszego kontaktu (jest w pełni refundowane). Koszt badania w placówce prywatnej to ok. 30-50 złotych .

     Kolejnym wyznacznikiem zakażenia jest obecność DNA wirusa we krwi. Obecność materiału genetycznego wirusa jest potwierdzeniem namnażania się wirusa i jest wskazaniem do leczenia przeciwwirusowego. Zaleca się, aby każdy nosiciel antygenu HBs został pod tym kątem przebadany. Badanie HBVDNA jest badaniem specjalistycznym, na które skierować może wyłącznie hepatolog lub specjalista chorób zakaźnych. Wykonują je zazwyczaj ośrodki referencyjne przy akademiach medycznych (w Polsce kilkanaście placówek). Badania HBVDNA są refundowane, jeśli są wykonywane w trakcie hospitalizacji towarzyszących leczeniu w programach terapeutycznych. Koszt odpłatnego, prywatnego badania jakościowego to 200-300 PLN, zaś ilościowego (w zależności od ośrodka) waha się w granicach 550-950 PLN.

      Antygeny HBeAg pojawiają się jako trzecia oznaka zakażenia. Utrzymują się we krwi do 9 tygodni. Jeżeli po tym okresie nie zanikają, rokuje to źle i wiąże się z przejściem w zakażenie przewlekłe.

      Aby określić stan wątroby, na oddziałach zakaźnych wykonywana jest biopsja gruboigłowa. Jest to najlepsze badanie diagnostyczne pozwalające określić stadium choroby i rokowania. Przeprowadzenie biopsji jest niezbędne przed podjęciem leczenia interferonem oraz w przypadku podejrzenia marskości.

PRZEBIEG CHOROBY

     Średni czas przebiegu choroby od momentu zakażenia do poważnych problemów zdrowotnych trwa u osoby dorosłej od 5 do 20 lat. To wydaje się długo, jednak WZW B zazwyczaj kończy się marskością i rakiem wątroby, poprzedzonymi poważnymi komplikacjami uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie (wodobrzusze, żylaki i krwawienia przełyku, żółtaczka, problemy z krzepliwością krwi, zaburzenia psychiczne do śpiączki wątrobowej włącznie).

     W zaawansowanym stadium choroby pojawiają się żylaki, krwotoki z przełyku, żylaki odbytu (hemoroidy), wodobrzusze, zaburzenia neurologiczne aż do śpiączki wątrobowej, poważne problemy trawienne, wyniszczenie organizmu, spadek masy mięśniowej, opuchlizna kostek, żółtaczka, brak popędu płciowego i inne. Może wystąpić niewydolność nerek, zapalenie żył (zazwyczaj śmiertelne), a przede wszystkim marskość i rak wątroby. Występują zaburzenia morfologii krwi i powikłania wynikające z przerostu śledziony. Poważnym zagrożeniem życia są krwotoki z żylaków przełyku często nawracające i nierzadko śmiertelne.

LECZENIE

      Leczenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) ma na celu zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie jej powikłań. Stosowane obecnie leczenie to dwie odmienne metody działania: wywieranie korzystnego wpływu na układ odpornościowy, które ma na celu pobudzenie mechanizmów obronnych ograniczających namnażanie i wnikanie wirusa do komórek oraz ingerencjaw mechanizm powodujący produkcję kolejnych cząsteczek wirusa (replikację) przez zakażone komórki wątroby.

     Obecnie coraz częściej łączy się obie metody działania, stosując tzw. leczenie skojarzone. W Polsce chorzy na przewlekłe zapalenie wątroby typu B leczeni są zgodnie z programem terapeutycznym finansowanym przez NFZ. W zależności od wyników badań pacjenci kwalifikowani są do różnego typu schematów podawania leków.

     Lekiem zalecanym pacjentom, którzy rozpoczynają terapię jest interferon-alfa, podawany 1 raz w tygodniu przez 6 miesięcy. W razie niepowodzenia leczenia, stosuje się analog nukleozydowy, czyli lamiwudynę w dawce 100 mg na dobę, co najmniej przez okres jednego roku. W określonych przypadkach przewiduje się leczenie skojarzone (interferon + lamiwudyna).

     Przeciwwskazaniem do leczenia interferonami jest m.in.: niewydolność krążenia, choroba wieńcowa, trudne do kontrolowania nadciśnienie tętnicze, niewyrównana cukrzyca insulinozależna oraz depresja. Leczeniem nie mogą być objęci także chorzy nadużywający alkoholu i narkomani, kobiety w ciąży oraz osoby powyżej 65 lat.

     Ze względu na szeroki wachlarz przeciwwskazań, na świecie do leczenia interferonami ustala się bardziej szczegółowe wskazania. Dla przykładu, w Polsce terapia interferonem prowadzona jest u 40% pacjentów, w Rosji u 70%, za to w USA już tylko u 10%.

     Wprowadzenie kilka lat temu analogów nukleozydowych było przełomem w leczeniu WZW typu B. Leczenie lamiwudyną znacząco poprawia czynność wątroby u większości chorych, nawet jeśli nie prowadzi do wyleczenia (po 4-5 latach następuje oporność). Nowe leki dają chorym największą szansę na wyeliminowanie wirusa. W USA na początku tego roku dopuszczono do stosowania nowy lek hamujący namnażanie się wirusa - entecavir (obecnie trwa jego europejska rejestracja). W Polsce chorzy w uzasadnionych przypadkach (m.in. oporność na lamiwudynę), mogą ubiegać się o import docelowy leków z zagranicy.

Zobacz także : http://www.przeszczep.pl/main/a/tekst/id/775

                     http://www.przeszczep.pl/main/a/tekst/id/774

ŻYCIE Z WZW B

     Osoby zakażone wirusem HBV nie muszą stosować specjalnej diety - współczesna medycyna odeszła od tzw. diety wątrobowej. Zamiast tego proponuje się lekkostrawną, urozmaiconą dietę lekkotłuszczową, z ograniczeniem potraw smażonych. Wyjątkiem są chorzy z objawami śpiączki, którym należy znacznie zmniejszyć ilość białka i soli. W zarażeniu HBV niewskazane są napoje energetyzujące oraz produkty zawierające konserwanty i barwniki.

     Kawa działa korzystnie na wątrobę i nie ma ograniczeń w jej spożywaniu. Natomiast osoby chore na WZW B obowiązuje bezwzględny zakaz spożywania nawet najmniejszych dawek alkoholu, zaleca się także zaprzestanie palenia tytoniu.

     Rekomenduje się rekreacyjny wysiłek fizyczny (ale nie ćwiczenia siłowe lub wycieńczające), dostosowany do wydolności i możliwości organizmu (rower, spacery, basen itp). Nosiciele HBV powinni poinformować lekarza każdorazowo przed przepisaniem leków, z uwagi na zwiększoną wrażliwość wątroby na środki hepatotoksyczne.

     Osoby, u których stwierdzono obecność wirusa podlegają obowiązkowej rejestracji w stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Rodzina i najbliższe otoczenie chorego może liczyć na bezpłatne badania oraz szczepienia przeciw HBV w ramach profilaktyki. Osoba zakażona HBV jest dożywotnio zdyskwalifikowana jako krwiodawca oraz potencjalny dawca wątroby.

    Leczeniem zapalenia wątroby zajmują się specjalistyczne oddziały zakaźne (tzw. hepatologiczne).

 

     Jeżeli podczas badań do karty zdrowia lub na skutek badań podyktowanych jakimiś dolegliwościami zostaną stwierdzone nieprawidłowe próby wątrobowe ( czyli enzymy wątrobowe oznaczone jako AlAT=ALT=GPT i AspT=AST=GOT), to nie należy tego lekceważyć. Gdyby lekarz rodzinny nie czuł się na siłach prowadzić dalszej diagnostyki samodzielnie, to powinien wypisać skierowanie do specjalistycznej Poradni Hepatologicznej zajmującej się chorobami wątroby. Tam zostanie zlecona dokładna diagnostyka.

     Wczesne wykrycie choroby to większa szansa na uniknięcie powikłań.

Projektowanie stron SSI