Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby typu C.

Wersja do wydruku   
Problem jest złożony i wymaga wzięcia pod uwagę kilku czynników, takich jak:
  • wiek chorego (być może nie warto leczyć osób w podeszłym wieku, zważywszy, że progresja do marskości trwa ok.18-20 lat)
  • ogólny stan zdrowia (leczenie bywa źle znoszone przez chorych, ma parę p/wskazań i kilka istotnych objawów ubocznych)
  • ryzyko rozwinięcia się marskości wątroby (tam, gdzie jest ono nikłe, nie ma celu zdrowotnego i ekonomicznego)
  • prawdopodobieństwo dobrej reakcji na leczenie (subtyp 1b, b. wysoka wiremia, brak reakcji na pierwszą kurację interferonem, być może czynniki genetyczne, np. odpowiednio niekorzystny układ antygenów zgodności tkankowej klasy II - zmniejszają szansę powodzenia)
  • współistniejące choroby, które nie rokują długiego przeżycia.
Czy decyzja o leczeniu powinna opierać się na obrazie histologicznym?.

Tak. Biorąc pod uwagę czynniki jak wyżej należy leczyć tych chorych, którzy w obrazie hist.-pat. mają zmiany martwiczo-zapalne od umiarkowanych po ciężkie i/lub włóknienie. Innymi słowy nie leczymy łagodnych zmian zapalnych bez włóknienia.

Czy decyzja o leczeniu zależy od wieku chorych?

Trzeba pamiętać, że ważniejszy jest wiek biologiczny od metrykalnego. Granicy wieku, poza którą leczenie można by uznać za p/wskazane, nie należy traktować dogmatycznie. Trzeba brać pod uwagę zwłaszcza współistniejące choroby układu krążenia (tu może być p/wskazany interferon) i określić potencjalne ryzyko niedokrwistości w przypadku włączenia do terapii ribawiryny. Nad terapią zastanawiamy się u chorych po 60-tym roku życia, ale w uzasadnionych przypadkach można od tej zasady odstąpić.

Czy decyzja o leczeniu zależy od objawów klinicznych choroby?

We wczesnych stadiach choroby korelacja pomiędzy stanem klinicznym chorego a wynikami badań biochemicznych jest zła. Czasami dopiero objawy zaawansowanej marskości wątroby są pierwszym sygnałem zakażenia HCV. Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu objawy kliniczne nie są decydujące. Leczymy wtedy, gdy upoważnia do tego obraz hist.-pat. i ma miejsce aktywność biochemiczna choroby (wzrost AlAT co najmniej 2x ponad normę) pomimo dobrego samopoczucia chorego i odwrotnie, w przypadku prawidłowej aktywności aminotransferaz leczymy tych chorych, których jakość życia jest z powodu zakażenia upośledzona, np. występuje uciążliwe zmęczenie (na szczęście takich przypadków jest niewiele). Wykazano, że wraz z zanikaniem HCV-RNA objawy zmęczenia i obniżonej aktywności życiowej ustępują.

Czy decyzja o leczeniu zależy od poziomu wiremii?


Leczymy tylko tych chorych, u których HCV-RNA osiąga wykrywalny poziom. Jest wiadomym, że w przypadku wysokiej wiremii (powyżej 2 milionów kopii/ml) prawdopodobieństwo dobrej reakcji na leczenie jest niewielkie, jednakże nie powinien to być powód odmowy terapii.

Czy decyzja o leczeniu zależy od genotypu wirusa?

Nie, aczkolwiek wiadomo, że typ 1 gorzej odpowiada na leczenie. Jest to jednak genotyp zdecydowanie dominujący.

Czy należy leczyć dzieci?


Jest na ten temat mało badań, zwłaszcza nad kombinacją interferonu z ribawiryną. Wydaje się, że dzieci odpowiadają na leczenie podobnie jak dorośli. Decyzja o leczeniu dzieci podejmowania jest z takimi samymi zastrzeżeniami jak w przypadku dorosłych, a ponadto należy wziąć pod uwagę objawy uboczne interferonoterapii swoiste dla wieku dziecięcego, takie jak upośledzenie wzrostu i dojrzewania, co wymaga dalszych badań.

Czy należy leczyć zakażonych wirusem HIV?

Zakażenia HCV i HIV często współistnieją, zwłaszcza wśród narkomanów iv. Ustalono, że współistniejące zakażenie HIV sprzyja progresji choroby wątroby. Jednakże decyzja o leczeniu jest bardzo trudna i dotyczy w zasadzie tylko tych chorych, u których zakażenie HIV jest stabilne dzięki leczeniu antyretrowirusowemu. Tu jednak trzeba wziąć pod uwagę interakcję leków i morfologię krwi chorych, którą kombinacja IFN i ribawiryny może dodatkowo upośledzać.

Czy chorzy ze skompensowaną marskością powinni być leczeni?

Tacy chorzy mogą być leczeni. Jedyna korzyść - przeciwdziałanie rakowi pierwotnemu wątroby.

Czy powinni być leczeni chorzy z trwale prawidłowymi transaminazami?

W chwili obecnej nie jest to polecane. Na ogół chorzy tacy mają łagodne zmiany hist.-pat. Wyjątki: zaawansowane włóknienie w wątrobie (zwykle przypadkowe znalezisko) i zła jakość życia (jak wyżej).

Czy powinni być leczeni chorzy z ostrym wzwC?

Większość ekspertów jest za, choć nie ustalono jednoznacznie schematu leczenia. W próbach była tylko monoterapia interferonem. Długość terapii dobierana jest indywidualnie na podstawie zanikania wiremii (ok.30 dni codziennie). Chorzy powinni być poinformowani o 15% możliwości spontanicznej eliminacji HCV i powikłaniach po leczeniu.

Jacy pacjenci nie powinni być leczeni?

Zdecydowanie nie powinni być leczeni wszyscy czynnie uzależnieni od alkoholu (alkohol podnosi poziom wiremii HCV) oraz od dożylnych środków odurzających (prawdopodobieństwo reinfekcji!). Nie należy leczyć chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby, łagodnymi zmianami zapalnymi bez włóknienia w wątrobie, ludzi w podeszłym wieku i chorych ze współistniejącymi potencjalnie śmiertelnymi chorobami.

Jakie jest optymalne leczenie?

Leczenie u tzw. "naiwnych" chorych, czyli nigdy przedtem nie leczonych.

Kurację rozpoczynamy interferonem w połączeniu z ribawiryną (jl. nie ma p/wskazań). W przypadku genotypu 2 lub 3 leczenie trwa 6 m-cy niezależnie od poziomu wiremii. W przypadku genotypu 1 leczenie trwa 6 m-cy, jl. poziom wiremii był poniżej 2 mln kopii/ml, a 12 m-cy, jeżeli wiremia jest wysoka (>2 mln kopii/ml). Schemat leczenia jest następujący: interferon (IFN) w dawce 3 MU/dawkę trzy razy w tygodniu s.c. + ribawiryna 3 razy dziennie po 1 lub 2 tabletki (600-1200mg w zależności od tolerancji leku). Jeżeli po 3 miesiącach terapii kombinowanej chory jest nadal HCV-RNA dodatni, to leczenie takie mimo wszystko kontynuuje się do 6 miesięcy, ponieważ eliminacja HCV-RNA na terapii skojarzonej może być wolniejsza niż podczas monoterapii, ale za to trwalsza. Jeżeli po 6 m-cach HCV-RNA jest wciąż oznaczalny, to kurację należy w tym momencie przerwać. Jl. HCV-RNA nie jest wykrywalny, leczenie prowadzimy do roku (w przypadku genotypu 1). Jl.ribawiryna jest z jakichś względów p/wskazana, to leczenie prowadzi się przez rok samym interferonem w dawce 3 MU trzy razy w tygodniu. Dodatni HCV-RNA po trzech miesiącach przyjmowania interferonu powinien być sygnałem do przerwania leczenia jako nieskutecznego. Nie udowodniono, aby zwiększanie dawki interferonu, np. do 5 MU lub podawanie go codziennie poprawiało skuteczność leczenia.
Bezwzględne p/wskazania do leczenia interferonem to:
  • psychoza (aktualna lub w wywiadzie) oraz ciężka postać depresji
  • neutropenia i/lub trombocytopenia
  • przeszczep jakiegoś narządu z wyjątkiem wątroby
  • objawowa choroba serca
  • zdekompensowana marskość wątroby
  • niekontrolowane napady padaczkowe
Względne p/wskazania do leczenia interferonem:
  • niestabilna cukrzyca
  • choroby autoimmunologiczne, zwłaszcza tarczycy
Bezwzględne p/wskazania do podawania ribawiryny:
  • schyłkowa niewydolność nerek
  • niedokrwistość
  • hemoglobinopatie
  • ciężka choroba serca
  • ciąża lub niepolegalna antykoncepcja
Względne p/wskazania do ribawiryny:
  • niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
  • podeszły wiek.
Leczenie powtórne.
W przypadku nawrotu zakażenia po monoterapii interferonem (czyli tam, gdzie HCV-RNA uległ eliminacji, ale jedynie czasowo) należy rozważyć dwie opcje:
  1. zastosować IFN w połączeniu z ribawiryną (jl. nie ma p/wskazań do ribawiryny) przez 6 m-cy
  2. Zastosować IFN w wyższej niż poprzednio dawce przez 12 m-cy
W obu przypadkach dodatni HCV-RNA po 3 miesiącach kuracji jest sygnałem do przerwania leczenia.
W przypadku chorych, którzy w ogóle nie zareagowali na leczenie interferonem (samym lub w terapii kombinowanej), tzn. nigdy nie wyeliminowali HCV-RNA, nie ma dowodu na to, że reterapia będzie skuteczna. Dla takich pacjentów nie ma w chwili obecnej żadnej oferty leczniczej.

U tych chorych, u których nie podjęto leczenia z uwagi na łagodne zmiany histologiczne, kontrolną biopsję wątroby należy powtórzyć po 4-5 latach. W przypadku chorych z prawidłowymi transaminazami, aktywnośc biochemiczną należy badać co 6 m-cy dla uchwycenia ewentualnego momentu zaostrzenia zmian zapalnych. Tutaj nie ma wskazań do biopsji wątroby, prawdą jest jednak, że ok.20% chorych z prawidłowymi transaminazami ma niekorzystny obraz histologiczny.
Kobiety przed leczeniem ribawiryną muszą mieć zrobiony test ciążowy. Skuteczność leczenia monitoruje się badaniem HCV-RNA (po 3,6,12 miesiącach leczenia i 6 m-cach od zakończenia leczenia).

Opracowała doc.dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska - Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Projektowanie stron SSI